Étape 1 de 6 16% Formulaire de demande de soumissionMarque / Modèle Chaise (sélectionnez dans la liste déroulante)cliquez sur la flèche pour la liste déroulante =========>Catalyst / 4CCopie Everest / Modèle ChinoisDrive / TousEverest & Jennings / Essieu fixe (L3, L4)Everest & Jennings / MetroEverest & Jennings / P2 PlusEverest & Jennings /traveller SEGorden / TousGUARDIAN EASYCARE 4000GUARDIAN EASYCARE 2000Invacare / 9000 XTInvacare / ActionInvacare / Myoninvacare / MVPInvacare / PatriotInvacare/ Tracer SX5Meyra / EurochairMotion Composite / CHRONOS 1MOTION COMPOSITE /CHRONOS 2Motion Composite / COBALT 1Motion Composite / COBALT 2Motion Composite / HéliosMotion Composite / PLATINE 1Motion Composite / PLATINE 2Orthofab / ChOrthofab / PrimaOrthofab / Prima 4Physipro / XL5Pride Mobility / Lite StreamPride Mobility / Quantum RehabPride mobility / stylluspride mobility / lite stream ULTRA HEMISunrise-BREEZY 600Sunrise-BREEZY / Quickie I & IISUNRISE-BREEZY / QUICKIE LXGSunrise-BREEZY Ultra 4SUNRISE-BREEZY QXModèle pas dans la liste !Kit pour chaiseSi votre Marque / Modèle n'est pas affiché ci-haut, CLIQUER ICI pour nous faire part de votre suggestion. Sélection du diamètre des rouesDimension roues18 pouces20 pouces22 pouces24 poucesKit pour rouesNOTE : Le diamètre de la roue correspond à la HAUTEUR mesurée à partir du sol jusqu’au sommet du pneu. Dans le cas de pneus gonflés, une inscription sur le flanc du pneu (par exemple «20 X 1 5/8») donne directement le diamètre du pneu (ici 20 po) Sélection du type d'attaches extérieuresAttaches extérieures*Perçage creuxLanguetteNOTE : Le cerceau de conduite s’attache à la roue de deux façons; par perçage creux ou par languette. Sélection du type d'attaches intérieuresAttaches intérieures*Croisillon simpleCroisillon doubleNOTE : Le croisillon qui permet le compactage de la chaise possède deux mécanismes; le croisillon simple ou le croisillon double. Prénom*Nom*Fonction*UtilisateurErgothérapeuteAcheteurDirecteurMécanicienNom de l’institution (si applicable)Notes Pays*CanadaÉtats-UnisInternationalProvince*QuébecAlbertaColombie-BritanniqueÎle du Prince-ÉdouardManitobaNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioSaskatchewanTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestYukonÉtat*AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificRégion*Ville*Adresse*Code postal*Courriel* Téléphone*Téléphone international*PostePoste internationalRégion administrative*Abitibi/TémiscamingueBas St-LaurentCapitale NationaleCentre du Québec sud de l'autoroute 20Centre du Québec nord de l'autoroute 20Chaudière AppalachesCharlevoixCôte Nord/Basse Côte NordEstrieGaspésie / Iles de la madeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégie (Est du Richelieu)Montérégie (Ouest du Richelieu)MontréalNord du QuébecOutaouaisPortneufSaguenay / Lac St-JeanVille de QuébecMerci d'avoir complété le formulaire de frein autobloquant pour fauteuil roulant. Un représentant de notre distributeur local vous contactera bientôt pour assurer le suivi de votre démarche. retour CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec AJAX DanielFormulaire06.28.2017