Formulaire - PratikoMedical

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Formulaire de demande de soumission
Marque / Modèle Chaise (sélectionnez dans la liste déroulante)
Kit pour chaise
Si votre Marque / Modèle n'est pas affiché ci-haut, CLIQUER ICI pour nous faire part de votre suggestion.

Sélection du diamètre des roues
Dimension roues
Kit pour roues
NOTE : Le diamètre de la roue correspond à la HAUTEUR mesurée à partir du sol jusqu’au sommet du pneu. Dans le cas de pneus gonflés, une inscription sur le flanc du pneu (par exemple «20 X 1 5/8») donne directement le diamètre du pneu (ici 20 po)

Sélection du type d'attaches extérieures
Attaches extérieures*
- Perçage creux
- Languette
NOTE : Le cerceau de conduite s’attache à la roue de deux façons; par perçage creux ou par languette.

Sélection du type d'attaches intérieures
Attaches intérieures*
- Croisillon simple
- Croisillon double
NOTE : Le croisillon qui permet le compactage de la chaise possède deux mécanismes; le croisillon simple ou le croisillon double.

Prénom*
Nom*
Fonction*
Nom de l’institution (si applicable)
Notes

Pays*
Province*
État*
Région*
Ville*
Adresse*
Code postal*
Courriel*
Téléphone*
Téléphone international*
Poste
Poste international
Région administrative*
Merci d'avoir complété le formulaire de frein autobloquant pour fauteuil roulant. Un représentant de notre distributeur local vous contactera bientôt pour assurer le suivi de votre démarche.
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